うちのパークサイドクリニックでは、クリニックでの待ち時間を少しでも軽減する為に
電子メールによる診療受付も受け賜っております。
患者様のお名前、診察をご希望される日時などを入力していただければ
後日、クリニックスタッフから日時の確認などを含め、ご連絡をさせていただきます。
お名前
メールアドレス
ご利用状況
初診
再診
月初
※初診の方は住所と電話番号を入力してください。
※月初めの方は保険証も忘れずにお持ち下さい。
※数字を入力する際は半角英数でお願い致します。
住所
例：横浜市磯子区
例：洋光台1−2−20
電話番号
ご希望の日時
例：3月3日 16:00頃
第１希望
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第２希望
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頃
患者様の
状態・ご要望
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